Candida en el Departamento de Neonatologia de la Maternidad “Concepción Palacios”. enero-junio de 2006

Introducción

La mayoría de las infecciones fúngicas intrahospitalarias son causadas por levaduras del genero Candida. Dichas infecciones se han incrementado en los últimos años, llegando a estimarse en un 5% los pacientes hospitalizados que la padecen (1). Dentro de las mismas, las afecciones urinarias son las más frecuentes y la candidemia, la más importante, siendo el área hospitalaria donde tiene mayor presencia, las unidades de cuidados intensivos (2,3).

Los factores de riesgo son iguales en todos los pacientes hospitalizados, debido a la alteración de sus defensas, ya sean celulares, fisiológicas o en su flora habitual, por lo cual se hace difícil indicar cuál es el grupo con mayor riesgo a presentar infección por Candida ya que lo más frecuente es que se presente la combinación de varios factores predisponentes (1,2). El uso de nuevos antimicrobianos que causan alteración de las mucosas, catéteres intravasculares, que rompen las barreras de piel y procedimientos quirúrgicos más agresivos, influyen en el aumento de las infecciones fúngicas (4). Los neonatos, debido a su inmadurez inmunológica, además de la prematuridad, el bajo peso al nacer, la colocación de catéteres intravasculares, ventilación mecánica, nutrición parenteral, neutropenia y antibiótico terapia, son vulnerables a la candidemia, que en este grupo etario se hace presente a partir del décimo día (5,6).

El mecanismo de transmisión puede ser endógeno por la flora colonizante o exógeno a través de la piel, se ha demostrado que la colonización es mayor en prematuros que en recién nacidos a término (1,3). La vía de transmisión ocurre frecuentemente a través de las manos del personal de salud o por infusión parenteral. La presencia de levaduras en los trabajadores hospitalarios varía del 20% al 80% y a pesar de considerarse transitoria es importante en la transmisión exógena (4).

Candida es un hongo que habita en el 50% de la población sana formando parte de su microbiota de piel, tubo digestivo, vías respiratorias superiores y tracto genital (7). Este género posee más de cien especies y todas pueden causar el mismo tipo de enfermedad, desde una candidosis superficial hasta una enfermedad invasiva, aunque no todas presentan la misma patogenicidad ni sensibilidad (1).

Durante varias décadas la especie predominante fue Candida albicans, pero hace algunos años aparecieron nuevas especies, las cuales se encuentran distribuidas en la naturaleza, como comensales en muchos mamíferos, aves y en la microbiota de nuestro organismo. Este tipo de levadura es causa importante de sepsis nosocomial especialmente en pacientes inmunosuprimidos.

Para ofrecer un diagnóstico es importante establecer si la levadura está causando la infección o es un colonizante. La recuperación de levaduras provenientes de sitios estériles es indicativo de infección, los hemocultivos positivos indican candidemia que puede ser debida a la colonización de un catéter, candidiasis profunda o candidiasis invasiva. Por el contrario, un hemocultivo negativo no descarta infección. Los cultivos de catéteres son importantes para determinar si ésta es la puerta de entrada de la levadura.

En la Maternidad “Concepción Palacios” de Caracas-Venezuela se reciben pacientes no solo del área metropolitana sino de todas las poblaciones vecinas, muchas de ellas, adolescentes que no siguen un control durante su embarazo, por lo que a la hora del parto el médico desconoce cualquier anomalía que se haya presentado durante ese lapso. A veces no se cumple el tiempo de gestación y el solo hecho de ser prematuro, es una condición que padece el recién nacido, además de otras varia-bles como malformaciones o enfermedades subyacentes.

Estos pacientes prematuros, de bajo peso, de poca talla, inmaduros inmunológicamente, son muy susceptibles de padecer cualquier tipo de infección, entre ellas las ocasionadas por levaduras del género Candida, motivo por el cual quisimos conocer la frecuencia y sensibilidad, para contribuir con futuros estudios epidemiológicos, para establecer los mecanismos de transmisión involucrados y la manera como se puede erradicarla, o por lo menos disminuir su presencia.

Materiales y métodos

Se obtuvieron 349 hemocultivos positivos de neonatos prematuros hospitalizados en el Servicio Neonatal de la Maternidad Concepción Palacios durante los meses de enero a julio del año 2006. Dichos hemocultivos fueron tomados siguiendo las normas de asepsia recomendadas y procesados por el sistema automatizado Bact Alert. Las muestras positivas fueron sembradas en Agar Sangre, Agar GC y Agar Levine. Un total de 74 hemocultivos fueron positivos para levaduras y se repicaron en Agar Sabouraud.

A las colonias obtenidas en la placa de Agar Sabouraud después de una incubación de 24 horas, se les realizó la prueba de formación de tubo germinal. Las que resultaron positivas a dicha prueba se reportaron como Candida albicans. Las negativas fueron identificadas por el equipo semiautomatizado Mini API de BioMérieux, utilizando galerías ID 32 C. Con la finalidad de distribuir mejor los recursos disponibles, Can-dida albicans se excluyó de las pruebas de sensibilidad. Al resto de las cepas se les realizó pruebas de sensibilidad con el mismo equipo empleando las galerías ATB fungus 2, las cuales evalúan cuatro antifúngicos: Fluconazol, Itraconazol, 5-Flucitocina y Anfotericina B. Ambos procedimientos se realizaron siguiendo las normas del fabricante.

Como Control de Calidad se utilizaron las cepas L- 412000-156 de Candida krusei y L – 412000157 de Candida parapsilosis, donadas por la Micoteca del Instituto Nacional de Higiene “Rafael Rangel”, las cuales se sometieron al mismo procedimiento realizado a las cepas en estudio.

Resultados

Se obtuvieron 349 hemocultivos positivos, de los cuales 74 desarrollaron levaduras del género Candida. De éstas, 18 (24.32 %) no pudieron ser identificadas y fueron reportadas como Candida especie. El resto, 32 (43.2%) Candida pelliculosa; 6 (8.1 %) Candida tropicalis; 5 (6.75 %) Candida albicans; 5 (6.75%) Candida parapsilosis; 4 (5.40 %) Candida famata, 2 (2.70 %) Candida guillermondii; 1 (1.35 %) Can-dida glabrata y 1 (1.35 %) Candida lusitaniae (Gráfico 1).

La especie más frecuente en el Servicio de Neonatal de la Maternidad Concepción Palacios durante el primer semestre del año 2006 fue Candida pelliculosa (Figura 1). Candida albicans, no resultó ser la especie predominante en este centro, lo cual constituye un alerta a la aparición de especies no albicans como agentes causales de candidemia en los neonatos de la Maternidad Concepción Palacios.

Adicionalmente se realizó una distribución de los aislamientos obtenidos de acuerdo a los meses (Tabla 1) y se observó que solo en el mes de junio no hubo ningún caso de Candida pelliculosa. Candida albicans no resulto predominante en este estudio. En los otros meses el número de casos varía, siendo marzo el más sobresaliente con un total de 14 casos. Según estos datos la distribución de las diferentes especies no es constante en el tiempo.

En cuanto a las pruebas de sensibilidad (Tabla 2), se observó que tres de las siete especies encontradas resultaron sensibles a los cuatro antifúngicos probados: Candida guillermondii, Candida glabrata y Candida lusitaniae. Cuatro cepas de Can-dida tropicalis, resistentes a Fluconazol e Itraconazol. Todas las cepas de Candida famata resistentes al Fluconazol. Can-dida pelliculosa tiene 59.3% de sensibilidad frente a la 5 Flucitosina, 78.1% frente al Fluconazol y un 25% para Itraconazol.

A pesar de no estar establecidos valores de MIC para anfotericina B, los datos obtenidos fueron menores o iguales a 0.05 mcg/l, a excepción de dos aislamientos de Candida famata  que resultaron mayores de 16 mcg/l.

Discusión

Candida albicans ha sido desplazada por otras especies en los últimos años, y la prevalencia es diferente en cada región, por ejemplo: en Estados Unidos y Canadá la especie no-albicans predominante en candidemias es Candida glabrata, debido quizás al uso de fármacos azólicos (8). En las unidades neonatales de USA, se ha estimado un aumento en la incidencia 10 veces mayor en los últimos 5 años (9). En Chile la Candida parapsilosis se asocia a contaminación de instrumental médico y materiales como catéteres (10). Estudios recientes realizados en Brasil y Argentina muestran que Candida tropicalis, Can-dida parapsilosis y Candida glabrata comienzan a ser aisladas con bastante frecuencia en la población pediátrica (11,12).

Se ha considerado que la aparición e incremento de estas levaduras emergentes puede relacionarse con la alteración de las defensas del huésped, el uso de procedimientos agresivos en el diagnostico y tratamiento y con la resistencia propia de estos agentes a los antifúngicos (13). Entre estas nuevas levaduras patógenas tenemos a Candida pelliculosa (clase Ascomycetes, Familia Endomycetaceae), la cual se encuentra como flora ha-bitual de frutas, suelo, animales y flora transitoria de garganta, tracto digestivo y piel del ser humano. Es considerada hoy día como invasora, pudiendo causar infecciones en boca, aparato respiratorio, tracto urinario, neumonía, meningitis, endocarditis, ventriculitis y fungemias (14).

Mas específicamente sobre Candida pelliculosa existen un gran variedad de artículos publicados desde Taiwán y Malasia hasta Brasil y Atlanta. Córdova 2002, Gómez y González 2001 han realizado identificaciones usando la reacción en cadena de la polimerasa (15-19).

En nuestro país el primer reporte sobre Hansenula anómala (telemorfo de Candida pelliculosa) fue realizado por Natera I. y colaboradores en el Centro Médico de Caracas en el año 1997, como patógeno nosocomial aislada de muestras de sangre (20).

En el Hospital Universitario de Maracaibo, en un trabajo de investigación sobre candidemia, de 92 cepas de levaduras aisladas de hemocultivos, el 5.4 % fue identificada como Can-dida pelliculosa (21).

Por otro lado, el aumento de resistencia es un fenómeno que aparece debido a que el tratamiento con antimicóticos es realizado por periodos prolongados. Por tal motivo el diagnostico especifico del agente y la determinación de su patrón de sensibilidad in vitro tiene consecuencias prácticas en la elección rápida y certera de la conducta adecuada (22).

Las especies involucradas varían según el país, el centro hospitalario, dentro del mismo centro, incluso según el año estudiado, por lo que debemos ampliar nuestros conocimientos epidemiológicos y conocer todos los factores de riesgo para ejercer una buena profilaxis (6).

Actualmente las levaduras son causa importante de infecciones nosocomiales que originan altas tasas de morbilidad y mortalidad sobre todo en enfermos inmunodeprimidos y neonatos. Los factores de riesgo son numerosos ligados a los avances en medicina y la transmisión es a través de las manos del personal de salud, canal del parto o aparatos intravasculares.

Conclusiones

En nuestro centro es la primera vez que se realiza un estudio de frecuencia de las diferentes especies de Candida, y gracias a los nuevos métodos de identificación, se pudo establecer que en el primer semestre del año 2006, la especie no albicans, más frecuente en casos de candidemia neonatal fue Candida pelliculosa. Estos resultados concuerdan con otros estudios donde Candida pelliculosa ha sido aislada como causante de infección invasiva.

Candida albicans fue la tercera especie más frecuente en el mismo periodo. Estos resultados ponen en evidencia que existe un cambio en cuanto a las especies de Candida implicadas en fungemias en neonatos. Esto confirma lo planteado por algunos autores en cuanto a un cambio en la dinámica de las especies de Candida implicadas en candidemia neonatal.

La resistencia de las especies no albicans a anfotericina B y 5-flucitosina es escasa en la Maternidad “Concepcion Palacios”, Candida pelliculosa no presenta una sensibilidad predecible. Estos resultados sugieren que las infecciones sistémicas por Candida pelliculosa no pueden ser tratadas empíricamente sin conocer su patrón se sensibilidad.

Algunas levaduras patógenas emergentes presentan resistencia intrínseca a los antifúngicos, por este motivo la identificación y el estudio de la sensibilidad in vitro deben servir para elegir el tratamiento y evitar un fracaso terapéutico.

Considerando que las manos cumplen un papel importante como vehículo de transmisión exógena de levaduras, y que se reportan un gran número de infecciones fúngicas nosocomiales, es indispensable el control estricto en el lavado de manos de todo el personal sanitario.

Agradecimientos

Lic. Romea Mizrahi por su ayuda en la identificación, Dr. Carlos Cabrera por su asesoramiento, Lic. Maribel Dolande por su guía y sugerencias, Lic. Daniel Santos asistente de redacción. Gabriel Santos y Lic. Mariangela Salazar en el diseño.

Referencias

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