Candidemia en recién nacidos en el Hospital Universitario de Caracas

Introducción

Los importantes avances médicos y tecnológicos experimentados en las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) en las dos últimas décadas condujeron a un significativo aumento de la supervivencia de neonatos pretérminos y con patologías que requieren asistencia de alta complejidad.  Paralelamente  se  ha  observado un aumento en la incidencia de las infecciones nosocomiales por Candida, estas representan un porcentaje importante de las sepsis tardías del recién nacido, además de ser las más prevalente de las infecciones fúngicas en neonatos, ocupando el tercer lugar en prevalencia en los aislamientos de hemocultivos de la UCIN y la cuarta de todas las infecciones del torrente circulatorio. (1,2)

Los factores de riesgo identificados en este tipo de infecciones son múltiples, unos intrínsecos del propio huésped, y otros extrínsecos. Entre los factores intrínsecos se atribuye la inmadurez del sistema inmunitario, inmadurez cutánea; como factores extrínsecos se encuentran largos períodos de hospitalización, antibioticoterapia, nutrición parenteral, uso de esteroides, técnicas agresivas (intubación, vías centrales, catéteres). Algunos autores refieren que la incidencia varía según disminuye el peso y la edad gestacional.(3-5)

Se ha documentado la transmisión vertical del complejo C. albicans de la madre al lactante y la transmisión horizontal del complejo C. parapsilosis (a través de las manos del personal sanitario) (6,7). Las epidemias o brotes con una única cepa o cepas múltiples pueden asociarse con contaminación en la unidad neonatal (3,8,9).

Más del 90% de las candidemias se pueden atribuir a 5 especies: complejo C. albicans, complejo C. parapsilosis, complejo C. glabrata, C. tropicalis y complejo C. krusei. Hasta hace 10 años aproximadamente la especie más frecuentemente aislada era el complejo C. albicans (40-60%), existiendo en la actualidad un incremento de aislamientos de cepas de Candida no albicans, sobre todo del complejo C. parapsilosis. (2,10-16). Diversos estudios refieren que la incidencia de las infecciones nosocomiales sistémicas por Candida en las unidades de neonatología ha aumentado considerablemente desde comienzo de la década de 1990, pasando de menos de 5 por 1.000 ingresos a 10-12 por 1.000 ingresos (9-11). Este aumento de la incidencia se correlaciona con una alta tasa mortalidad que actualmente oscila entre un 15 y un 60%, porcentaje que es mayor cuanto más prematuro es el recién nacido (17). Todo lo anteriormente expuesto se asocia con una alta morbilidad y altos costos hospitalarios. (1,6)

En un estudio realizado en Estados Unidos desde 1995 hasta 2004 se observa que de 130.523 pacientes admitidos en unidades de terapia intensiva neonatal; 1997 pacientes tuvieron aislamiento en sangre por especies de Candida, alrededor de 1472 pacientes correspondian al grupo de neonatos con menos de 1000 g al nacer, C. albicans fue la especie más comunmente aislada, seguida por C.  parapsilosis,  C.  tropicalis,  C.  lusitaniae, C. glabrata, y sólo tres aislamiento de C. krusei. (18)

Otros estudios que evaluaron la frecuencia de especies de Candida aisladas en sangre, realizados en Europa, Estados Unidos y Latinoamérica muestran diferencias en la distribución de las mismas, observándose un incremento en el aislamiento de especies de Candida no albicans. Por lo anteriormente señalado, es sumamente importante identificar las especies del género Candida que estén implicadas en esta infección, determinar su sensibilidad antifúngica antes de iniciar un tratamiento empírico e implementar medidas de vigilancia epidemiológica (14-16).

El HUC es un hospital tipo IV que atiende pacientes de gran parte de la zona metropolitana e incluso del interior del país, éste cuenta con un área de Cuidados Intensivos Neonatales, el cual está dividido en tres niveles de asistencia: a) terapia intensiva, b) un nivel de asistencia intermedia y c) el nivel de alojamiento madre-niño. Además, cuenta con la Unidad de Cirugía Neonatal (UCNN), donde son ingresados neonatos que por su condición clínica ameritan ser intervenidos quirúrgicamente. Anualmente se calcula aproximadamente 4000 nacimientos de los cuales entre el 12 al 15% pasan por la UCIN (19).

En Venezuela se han realizado pocos estudios que evalúen la frecuencia de candidemia en neonatos, en el HUC específicamente no existen estudios previos publicados, a esto se le suma los importantes cambios epidemiológicos que se vienen observando en distintas áreas geográficas, con un incremento en la proporción de infecciones producidas por especies diferentes al complejo C. albicans, así como una emergente resistencia a los antifúngicos utilizados para el tratamiento entre dichas especies.

En vista de lo antes expuesto se realizó esta investigación,  cuyo  objetivo  fue  conocer  la frecuencia de candidemia en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y la Unidad de Cirugía Neonatal (UCNN) del Hospital Universitario de Caracas durante el 2009-2012, las especies de Candida involucradas, los factores de riesgos asociados para desarrollar esta entidad clínica, así como también el conocimiento del perfil de susceptibilidad antifúngica de las mismas, lo que además constituye un apoyo para el especialista clínico a la hora de instaurar tratamiento así como también un aporte a la epidemiología local y nacional.

Se diseñó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional de corte transversal. Se realizó una revisión de los registros del laboratorio de micología del HUC, donde se escogieron los casos de recién nacidos hospitalizados en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) y en la Unidad de Cirugía Neonatal (UCNN) con resultado positivo para Candida spp, en al menos un cultivo realizado en sangre en el período comprendido entre julio de 2009 y agosto 2012. Se excluyeron pacientes trasladados a otros servicios de hospitalización o con historias médica extraviadas.

De estos registros micológicos se tomaron en cuenta el número de historia clínica para la posterior ubicación de las mismas y la recolección de datos en una ficha tomando en cuenta: datos demográficos (edad gestacional, peso al nacer, diagnóstico de ingreso); datos clínicos (profilaxis antibiótica y antifúngica, uso de antibiótico de amplio espectro, así como de antifúngicos y uso de métodos invasivos).

En esta ficha también se colocaron datos microbiológicos obtenidos de los cuadernos de registro del laboratorio de micología del HUC, dichos datos fueron especies de Candida aislada, identificación por métodos convencionales como: visualización de la morfología microscópica en agar harina de maíz (Corn Meal Agar, CMA), resistencia a la cicloheximida, uso de agar cromogénico (Oxoid, USA) y el método automatizado VITEK 1 (BioMèriux, Francia) (20).

Para el estudio de la sensibilidad se utilizó el método Etest® (BioMérieux, Francia) bajo las instrucciones del fabricante, con la modificación del uso de agar Müeller Hinton suplementado con glucosa al 2%, más azul de metileno. Sobre el agar en las placas de Petri se colocaron en cada caso las tiras de fluconazol (FZ) caspofungina (CS), anfotericina B (AB) y voriconazol (VO). Las placas se incubaron a 35 °C y la CMI se leyó a las 24 h. Como control de calidad se utilizaron las cepas C. parapsilosis ATCC 22019 y Candida krusei ATCC 6258, tratadas de igual forma que los aislamientos empleados en este estudio. (21)

Análisis estadístico: E: El análisis estadístico se llevó a cabo utilizando el programa Excel, donde se utilizaron medidas de tendencia central, como frecuencia, media geométrica, porcentajes y tasas de prevalencia, expresados en valores absolutos y relativos, para analizar la distribución por especies así como para la caracterización de los factores de riesgos encontrados (edad gestacional, peso al nacer, uso de catéter endovenoso, nutrición parenteral, ventilación mecánica, profilaxis antifúngica, antibioticoterapia) en los pacientes con candidemia. Para la evaluación del perfil de susceptibilidad de los aislamientos de Candida se calculó el rango, concentración mínima inhibitoria 50 (CMI 50) y concentración mínima inhibitoria 90 (CMI 90), así como también la media geométrica y el porcentaje de sensibilidad de los mismos según los puntos de corte establecidos. (22,23)

Limitaciones del estudio: Las limitaciones encontradas en este estudio fueron la pérdida de las historias médicas en el Departamento de Estadísticas del HUC, además el hecho de no poder obtener los datos del número de pacientes ingresados por año a la Unidad de Cirugía Neonatal (UCNN), para el cálculo de la prevalencia de la candidemia en la misma, por razones de cambios estructurales del servicio y forma del llenado de los datos en el Departamento y aunque el servicio tiene más de diez años funcionando en la institución.

Consideraciones bioéticas: el diseño de este estudio no contempló procedimientos experimentales con seres humanos ni animales, ni con muestras biológicas derivadas directamente de estos; se trabajó con cepas fúngicas y registros de las historias médicas. Sin embargo, por ser estas cepas y datos provenientes de muestras humanas, los investigadores se comprometen a mantener la confidencialidad de la identidad de los sujetos  fuente  de estudio,  así  como  la información suministrada y obtenida durante el proceso de la investigación, cumpliendo de esta manera con los principios de la Declaración de Helsinki.

Resultados

De la revisión de los registros microbiológicos del laboratorio de micología del HUC durante el periodo de junio 2009 hasta julio 2012 y aplicando los criterios de inclusión se encontraron 91 registros de pacientes con hemocultivos positivos para el género Candida. Aplicando los criterios de exclusión, se eliminaron 54 de los mismos, por lo que se trabajó con una muestra total de 37 pacientes neonatos, de los cuales se pudieron localizar sólo 34 historias médicas (91,9 %) en el Departamento de Estadísticas del HUC para la caracterización de los factores de riesgos en los pacientes con candidemia de la UCIN y la UCNN del mismo hospital.

De un total de 34 casos de candidemia, 18 correspondían al servicio de UCIN de un total de 1490 neonatos ingresados. La prevalencia durante el período estudiado (julio 2009-agosto 2012) fue de 1,2 %. La prevalencia en la UCNN no se pudo calcular por la imposibilidad de obtener los datos en el departamento de estadísticas de los neonatos ingresados por año a dicha unidad. En la UCNN se detectaron 16 casos de candidemia.

En la tabla 1, se muestran las características demográficas y clínicas de los casos de candidemia estudiados donde la distribución por género 20/34 correspondieron al género femenino y 14/34 al género masculino, observándose un predominio del género femenino de 58,8 %. El 61,8% de los neonatos estudiados nacieron por parto vía vaginal y 38,2% por cesárea segmentaria, dichos nacimiento fueron producto de madres cuya media en edad fue 23 años, con un embarazo controlado en el 91% de los casos.

La media en cuanto a edad gestacional fue de 33 semanas así como de 1735 g para el peso al nacer, sin embargo en la tabla 1 se puede observar que la mayoría de los pacientes se encuentran en el rango de muy bajo peso y bajo peso, con 11/34 (32,3%) para el primero y 14/34 (41,2%) para el segundo.

En la tabla 1, también se refleja que el 41,2 % de los pacientes recibieron profilaxis antifúngica con fluconazol y el 88,2% de los mismos recibieron tratamiento antifúngico con fluconazol, anfotericina B desoxicolato o caspofungina según fuera el caso, ya sea como tratamiento único, combinado o por rotación a lo largo del periodo de hospitalización y respuesta clínica del paciente a los mismos. La droga antifúngica de mayor uso fue el fluconazol con 94,1% (32/34) seguido de la anfotericina B con 71,4% (25/34).

De los factores de riesgos asociados a candidemia en este grupo de recién nacidos correspondientes a métodos invasivos, 32/34 neonatos recibieron nutrición parenteral, lo que representa 94,1 %, así como también el 79,4 % de los mismos necesitaron ventilación mecánica. A 26/34 (76,5 %) de los pacientes estudiados se les colocó catéter vía central (catéter umbilical arterial, catéter umbilical venoso, catéter epicutáneo). En 15/34 pacientes ameritaron intervención quirúrgica, la media de estancia hospitalaria se ubicó en 43 días de hospitalización.

En cuanto a los días que transcurrieron desde el ingreso del paciente a las diferentes unidades hasta la fecha de aislamiento de Candida spp. en sangre, la media se ubicó en 24 ± 2 días; 9/34 casos de candidemia estuvieron asociados a otros microorganismos, en su mayoría Estafilococos coagulasa negativo, así como 9/34 recién nacidos con candidemia fallecieron representando un 26,5 %.

Es de notar que en cuanto a diagnóstico de ingreso, la primera causa de hospitalización en la UCIN fue la asfixia perinatal en conjunto con el síndrome de dificultad respiratoria (14/34) y en la UCNN fue la gastroquisis (5/34) seguido de atresia esofágica (4/34), sin embargo no hubo diferencia en cuanto a las especies de Candida aisladas en las dos unidades, siendo el complejo Candida parapsilosis el más frecuente con un 85,1%. (Tabla 2).

En cuanto a la distribución de los casos de candidemia por presencia o ausencia de métodos invasivos (nutrición parenteral, ventilación mecánica y uso de catéter vía central), se pudo observar que 30/34 neonatos (88,2 %), presentaron más de dos procedimientos invasivos como factor de riesgo, Llama la atención que 23/34 (67,6 %) de los recién nacidos con candidemia recibieron antibioticoterapia de amplio espectro por más de 21 días (Tabla 1). Los antibióticos más utilizados fueron: vancomicina con 91,2 % (31/34), seguido de meropenem con 61,8 % (21/34) y metronidazol con 41,2 %. Las asociaciones de antibióticos más frecuentes fueron vancomicina y meropenem con 61,8 % (21/34); y vancomicina, meropenem más amikacina con 58,8 % (20/34). Al 55,9 % de los pacientes le fue administrado entre 5 a 8 antibióticos de amplio espectro.

En la tabla 3 se observan los patrones de susceptibilidad in vitro de todos los aislados del complejo C. parapsilosis (en este caso la más frecuente) frente a las distintas drogas, expresados en rangos, media geométrica, moda, CMI50 y CMI90 en µg/mL, evidenciándose que el CMI90 para fluconazol fue de 4 µg/mL, siendo elevado según los puntos de cortes establecidos por CLSI para esta especie, esto debido a la presencia de dos cepas resistentes para esta droga.

Discusión

La infecciones asociadas a la atención sanitaria (IAAS), específicamente las micosis sistémicas, representan un desafío creciente en neonatología, debido al aumento de la supervivencia de los recién nacidos pretérmino, a los cambios en los procedimientos, tanto diagnósticos como terapéuticos, donde se han identificado además de prematurez, otros factores de riesgos asociados a la aparición de candidemia, como lo son: bajo peso al nacer, internaciones prolongadas, antibióticoterapia de amplio espectro, uso de corticoides, intubación endotraqueal, nutrición parenteral, catéteres centrales, colonización fúngica y cirugía abdominal. (1,4-6)

El HUC cuenta con una unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN); con tres niveles de atención y una unidad de cirugía neontatal (UCNN), el sólo hecho de ingresar a cualquiera de estas dos unidades, pone en evidencia un paciente con factores de riesgo para desarrollar candidemia. Aunado a esto no existen estudios publicados sobre el tema en la institución, por lo que este trabajo contribuye con la epidemiología local y nacional ya que, la candidemia representa un problema de salud pública, el cual debería ser monitoreado a través de una vigilancia epidemiológica activa.

En cuanto a la distribución de pacientes por género, se destaca un predominio del sexo femenino con un 58,8 %, sin embargo, en la literatura no se hace referencia de que exista diferencia significativa para el desarrollo de candidemia, con respecto al género. (1,4-6)

El valor de la media de edad gestacional se ubicó en 33 semanas y la mayoría de los mismos cayó entre el rango de muy bajo peso y bajo peso (73,5 %), estos dos elementos unidos son puntualizados en la literatura como factores de riesgo para el desarrollo de candidemia, autores refieren que la prematuridad es la co-morbilidad más frecuente en neonatos; y que a medida que disminuye la edad gestacional y el peso al nacer, aumenta la incidencia de candidemia en esta población (24-27).

El 41,2 % (14/34) de los recién nacidos recibieron profilaxis antifúngica con fluconazol. Algunos autores difieren en cuanto a la utilidad de la terapia antifúngica a nivel profiláctico en esta población, argumentando que la profilaxis expone mucho más al paciente con mayores dosis acumuladas de los agentes antimicrobianos en los mismos y creando una presión selectiva en las cepas de Candida, lo que puede llevar a un aumento en la resistencia de este género; pero por otro lado miembros del grupo Latin American Invasive Mycosis Network coinciden que el elevado riesgo de desarrollar candidemia en estos pacientes es un fundamento sólido para la profilaxis, además que la misma tiene un perfil de relación riesgo-beneficio favorable cuando se considera la elevada mortalidad asociada a la infección por Candida en esta población. (13,28,29)

El 94,1 % de los pacientes incluidos en este estudio recibieron nutrición parenteral así como, el 79,4 % y el 76,5 % de los mismos, necesitaron ventilación mecánica y colocación de catéter vía central respectivamente, lo que denota un alto porcentaje de utilización de métodos invasivos. El 88,2 % de los neonatos presentaron más de dos de los procedimientos mencionados anteriormente. Aunque en esta investigación no se pudo realizar un análisis estadístico que revelara la relación entre la presencia o ausencia de dichos métodos para el desarrollo de candidemia, éstos se han descrito a nivel internacional como factores de riesgo asociados a candidemia, tal como lo refleja Pooli et al, donde en un análisis multivariado de identificación de factores de riesgo en una unidad de cuidados intensivos neonatales, encontraron que factores, tales como: la asistencia respiratoria mecánica (OR: 4.; IC 95 %=1.5-12.3) y nutrición parenteral total (OR:10.4; IC 95 % = 3.3-32.4) aumentaban el riesgo en neonatos de candidemia (1). Rodriguez et al, relacionan la presencia de catéter y candidemia en un 38 % a pesar que el 100% (24 casos) usaron dichos dispositivos intravasculares. Todo esto demuestra que hay factores de riesgos comunes a todas las sepsis tardías en los recién nacidos, en este caso las producidas por especies del género Candida; sin embargo son la ventilación mecánica y la nutrición parenteral los factores de riesgo que se asocian con mayor frecuencia (24). Igualmente Liu et al, analizaron los factores de riesgo en dos grupos de neonatos con candidemia y sin candidemia, mostrando que la aparición de dicha infección en el grupo de candidemia estuvo relacionada con la administración de antibióticos > de 2 semanas (p <0,0001), el uso de más de tres tipos de antibióticos (p = 0,0019), la presencia de catéter venoso central (p <0,0001), el uso de la nutrición parenteral > 2 de semanas (p <0,0001), cirugía gastrointestinal (p = 0,0123), ventilación mecánica (p = 0,0027 y la vaginitis materna por Candida (p = 0,0424). (30).

De igual forma es importante señalar que los pacientes ingresados a la UCNN (16 neonatos) tenían como factor de riesgo adicional la cirugía abdominal, en la mayoría de los casos por malformaciones congénitas, donde los diagnósticos que prevalecieron fueron gastroquisis (5/16) y atresia esofágica (4/16). Se ha documentado que la intervención quirúgica gastrointestinal junto con las malformaciones congénitas son factores de riesgo para candidemia (31).

De los 34 casos de candidemia, 9 estuvieron asociados a otros microorganismos, en su mayoría Estafilococos coagulasa negativo, resultados similares a los obtenidos por Kaufman et al, donde hacen un llamado de atención a la predisposición de estos pacientes a desarrollar abscesos y tromboflebitis séptica cuando se encuentran ocasionando, simultáneamente infección estos dos microorganismos (32).

En la distribución por especies de Candida en nuestro estudio se mantiene la tendencia que se viene observando tanto a nivel nacional como internacional, con un aumento en el aislamiento de especies diferentes al complejo Candida albicans, es así como de 34 casos de candidemia el 85,1 % (29/34) fueron producidas por el complejo C. parapsilosis, seguida de C. tropicalis 5,9 % (2/34) y con un 2,9 % (1/34) de: C. albicans, Clavispora. lusitaniae (Candida lusitaniae) y Wickerhamomyces anomalus (Candida pelliculosa) respectivamente. En un trabajo nacional realizado en la Maternidad “Concepción Palacios” en Caracas de un total de 349 hemocultivos positivos, 74 desarrollaron levaduras del género Candida. De éstas, 18 (24,3 %) no pudieron ser identificadas y fueron reportadas como Candida spp. la especie mayormente aislada fue la Candida pelliculosa con 43,2 % (n= 32); seguida de C. tropicalis con 8,1 % (n= 6); C. albicans con 6,8 % (n= 5); C. parapsilosis con 5,4 % (n= 4); C. famata con 2,7 % (n= 2); C. guillermondii con 1,4 % (n= 1); C. glabrata con 1,4 % (n= 1) y C. lusitaniae con 1,4 % (n= 1) (33). Al analizar estos resultados se puede afirmar que las especies de Candida no albicans prevalencen sobre Candida albicans, resultados similares a los nuestros fueron obtenidos en el Hospital Domingo Luciani donde predominó el complejo C. parasilosis con un 66 % seguido de C. albicans y C. tropicalis  (34). En España, de 24 casos de candidemia, el 67 % correspondieron a C. parapsilosis, seguido de C. albicans con 29 % y C. glabrata con 4 % (24). En Estados Unidos hasta hace menos de 15 años la especie de Candida más aisladas en neonatos era C. albicans, pero en una investigación reciente la C. parapsilosis aumento su frecuencia, (42.4%) en comparación con C. albicans (39.4%) (25), sin embargo en Argentina la especie más aislada sigue siendo C. albicans seguida deC. parapsilosis (1).

De todo lo dicho anteriormente se hace notoria la importancia que tiene la identificación de la especies de Candida involucradas en los casos de candidemia, cabe destacar que el complejo C. parapsilosis, forma parte de la microbiota de la piel, es capaz de adherirse a catéteres u otros dispositivos de plásticos con la producción de biopelículas, por lo que el aumento en la frecuencia de aislamiento del complejo C. parapsilosis puede explicarse, por el cuidado inadecuado de los catéteres, el uso de nutrición parenteral, la transmisión endógena, a partir de la microbiota colonizante; o exógena a través de la piel, por medio de fómites o de las manos del personal de salud (transmisión horizontal), lo que hace un llamado de atención a reforzar las medidas de vigilancia epidemiológica de las infecciones asociadas a la atención sanitaria en los servicios de UCIN y UCNN del HUC (35,36).

En cuanto a los patrones de susceptibilidad in vitro de los aislados del complejo C. parapsilosis (en este caso el más frecuente) frente a las distintas drogas (fluconazol, voriconazol, anfotericina B y caspofungina), la CMI90 para el fluconazol fue de 4 µg/mL, siendo elevado según los puntos de cortes establecidos por CLSI (23) para esta especie, esto debido a la presencia de dos cepas resistentes para esta droga. Sarvikivi et al, llevaron a cabo una investigación sobre la emergencia de la resistencia de cepas de C. parapsilosis al fluconazol, las cuales fueron aisladas en unidades de cuidados intensivos neonatales, estos investigadores demostraron que el uso de este antifúngico a largo plazo podría dar lugar a la reducción de la actividad in vitro y la aparición de resistencia secundaria a esta droga, por selección de cepas, en este complejo de especies, lo que puede representar un factor importante en la falla terapéutica actual y en el futuro. Esto va directamente relacionado con el uso del fluconazol como profilaxis antifúngica en las unidades de cuidados intensivos neonatales, resaltan estos autores (36). De las dos cepas de C. parapsilosis que resultaron resistentes en nuestro estudio, una de ella también presentó resistencia al voriconazol. Varios mecanismos conducen a una resistencia adquirida a azoles, siendo el más común la inducción de bombas de eflujo codificadas por los genes MDR o CDR, y la adquisición de mutaciones puntuales en el gen que codifica para la enzima blanco de estos fármacos (gen ERG11). Si hay sobreexpresión de bombas de eflujo y mutaciones de ERG11, el nivel de resistencia a voriconazol y fluconazol es mucho más alto (efecto aditivo) (37). Todas las cepas ensayadas del complejo C parapsilosis fueron sensibles a caspofungina y anfotericina B.

Esta investigación es de suma importancia para las UCIN y UCNN del HUC, ya que, para el momento de esta investigación no existían estudios previos en la institución y es un aporte importante para la misma, en cuanto al conocimiento de la presencia de candidemia, su casuística, epidemiología y factores de riesgo así como también, disponer del patrón de susceptibilidad de los aislamientos de Candida y la detección de la resistencia a los antifúngicos, lo que constituye un apoyo para el clínico tratante a la hora de instaurar tratamiento empírico y específico con antifúngicos.

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