Scedosporiosis Pulmonar: A propósito de un caso

Introducción

La scedosporiosis es causada por el hongo Scedosporium. Scedosporium prolificans y Scedosporium apiospermum han sido las únicas especies reconocidas del género Scedosporium causantes de infección en el humano. Estudios moleculares han demostrado que S. apiospermum es realmente un complejo compuesto de ocho especies: Scedosporium boydii (teleomorfo Pseudallescheria boydii), Scedosporium apiospermum (teleomorfo Pseudallescheria apiosperma), Pseudallescheria ellipsoidea, Pseudallescheria angusta, Pseudallescheria fusoidea, Pseudallescheria minutispora, Scedosporium dehoogi y Scedosporium aurantiacum (1). Estas especies de hongos se encuentran habitualmente en el ambiente, suelos agropecuarios y de jardín, alcantarillados, estanques sedimentados; también pueden utilizar gas y compuestos aromáticos como fuente de carbono impulsando la contaminación industrial, por tanto, la inhalación de conidias y el contacto con aguas residuales suelen ser las vías de exposición más habituales. (2-3).

El complejo S. apiospermum puede pasar a ser patógeno dependiendo del tipo de paciente afectado y la puerta de entrada; puede presentarse bajo cuatro formas clínicas: a) Micetoma; b) infección oportunista, c) infección no oportunista, y d) síndrome de asfixia por inmersión (1,3-4). Se describe caso con afectación pulmonar causada por el complejo Scedosporium apiospermum en un paciente inmunocompetente.

Caso clínico

Paciente masculino de 44 años de edad del interior del país, asiste a consulta ambulatoria en centro médico privado de la capital en el 2006 por presentar tos con expectoración blanquecina de más de tres meses de evolución, aparte de esto presenta buenas condiciones generales de salud. Niega antecedentes alcohólicos y tabáquicos. Su oficio transcurre en ambientes refrigerados, cavas y neveras con temperaturas menores a 0ºC, y almacenamiento de productos pasteurizados. En la radiografía de tórax indicada se evidenció una lesión de aspecto tumoral en el lóbulo inferior del pulmón izquierdo de aproximadamente 5 cm, sin adenopatías mediastinales. Los exámenes de laboratorio para ese momento reportaron: leucocitos 10.000 céls/µL, neutrófilos 75%, linfocitos 23%, monocitos 2%, hemoglobina 14.3 g/dL, hematocrito 45%, contaje de plaquetas 320.000 cél/µL y PCR 5 mg/dl (VN < 0.5 mg/dl).

Previo consentimiento, se le realizó una biopsia transtorácica izquierda guiada por tomografía. Fueron obtenidas varias muestras del área afectada, enviándose al laboratorio de microbiología y anatomopatología. Se indicó su alta. El reporte microbiológico para bacterias fue negativo a las 72h de incubación, coloración de Giemsa y KOH al 20% no se observaron estructuras fúngicas y coloración de Ziehl Neelsen no se observaron bacilos acido resistentes. Pendiente resultados definitivos de los cultivos de hongo y micobacterias a los 30 y 60 días respectivamente. Anatomía patológica informó mediante coloración de hematoxilina eosina con aumento 400X, una reacción granulomatosa profunda, con granulomas tuberculoides poco sugestivos, escasa corona linfocitaria y células gigantes. A pesar de la escasa orientación de anatomía patológica para el diagnóstico de tuberculosis, el paciente es referido a la unidad sanitaria para tratamiento anti-tuberculoso con isoniacida, rifampicina y pirazinamida por tres meses; el etambutol no fue administrado debido a que no había diagnóstico certero de tuberculosis pulmonar activa.

El paciente regresa a la consulta antes de los tres meses, con mayor expectoración mucopurulenta, tos frecuente y fiebre; al examen físico presentó moderado murmullo pulmonar, crepitaciones y sibilancias respiratorias difusas abundantes. El control radiológico simple de tórax y tomografía axial computarizada se observó persistencia y aumento de la lesión, con característica sólida de aspecto tumoral y discreto derrame pleural. Resultados de laboratorio para ese momento fueron: leucocitos 18.000 céls/µL, neutrófilos 87%, linfocitos 7%, monocitos 6%, hemoglobina 14.8 g/dL, hematocrito 47%, contaje de plaquetas 308.000 cél/µL, VSG 78 mm 1 hora, PCR 22 mg/dl (VN < 0.5 mg/dl), VDRL no reactivo, VIH (elisa) negativo y serología para hongos (Histoplasma, Paracoccidioides, Coccidioides y Aspergillus) negativa. Los cultivos pendientes para hongos y micobacterias de la biopsia transtorácica izquierda guiada por tomografía fueron negativos a la fecha.

El caso fue discutido nuevamente y se practicó toracotomía y lobectomía izquierda. Se encontró un proceso inflamatorio, paquipleuritis adhesiva que ingresa en el pulmón a predominio del lóbulo inferior encarcelado. Le fue separado el pulmón, y efectuado una lobectomía inferior y decorticación pleuropulmonar (pleurectomía), se encontraron lesiones quísticas con un líquido muy denso de color marrón oscuro, esta muestra fue enviada al laboratorio de microbiología y anatomopatología. Se colocaron drenajes torácicos, el paciente fue llevado a la unidad de cuidados intensivos por 48 horas evolucionando satisfactoriamente, indicándosele antibióticos por profilaxis (ciprofloxacina y piperazilina/tazobactam). Posteriormente el paciente fue enviado a cuidados mínimos e indicada su alta su alta a las 72h.

Los reportes microbiológicos informaron cultivo bacteriano negativo a las 72h. Examen directo con KOH al 20% positivo con presencia de hifas hialinas tabicadas. Coloración de Ziehl Neelsen negativa. Los resultados histológicos mediante la coloración de hematoxilina eosina con aumento de 400X reportaron: neumonitis intersticial crónica con marcada fibrosis y hemorragia reciente; pleuritis crónica granulomatosa con extensa hemorragia, fibrosis y proliferación vascular sugestiva a una micosis pulmonar. Se indicó tratamiento con itraconazol de 200 mg dos veces al día por 6 meses, se omitió la terapia antituberculosa. Para el control establecido posterior a los tres meses se encontró que el paciente tenía escasa expectoración, no tenía tos ni fiebre y la radiografía simple y la tomografía axial computarizada reflejó normalidad, solo se apreciaron los cambios de la post lobectomía inferior izquierda. Se dejó el tratamiento hasta cumplir los seis meses sin presentar recaída. El resultado del cultivo para micobacterias de la segunda muestra fue reportado negativo.

Estudio micológico

1 era. Muestra. Biopsia de pulmón, examen directo con KOH al 20% y coloración de giemsa no se observaron estructuras fúngicas; se sembró en medios de agar sabouraud dextrosa, agar mycosel y agar BHI a 25º C. Esta muestra fue observada semanalmente por un mes, donde no hubo crecimiento de ningún hongo patógeno a los 30 días incubación.

2 da. Muestra. Liquido denso de color marrón oscuro, al examen directo con KOH al 20% y coloración de giemsa se observaron hifas hialinas, tabicadas, algunas con ángulos de 45º y escasas blastoconidias en forma de lágrima Figura 1. Fue sembrada en medios de agar sabouraud dextrosa, agar mycosel, agar BHI y agar papa dextrosa (PDA) e incubadas a 25ºC. Al cabo de 15 días hubo crecimiento de colonias algodonosas de color blanquecino a gris claro, Figura 2; a partir del PDA se realizó examen directo con azul de cotton observándose hifas hialinas tabicadas con abundantes conidios en solitario redondeados en los extremos con una base truncada que nacen de un conidióforo corto que a su vez nacen del conglomerado de hifas descritas, siendo esta descripción compatible con el complejo S. apiospermum, Figura 3.

Discusión

La scedosporiosis es la segunda afección por hongos filamentosos después de la aspergilosis en infecciones del tracto respiratorio inferior (5-6). El complejo Scedosporium apiospermum se encuentra universalmente distribuido y existe una variedad de infecciones descritas para este hongo, donde se destacan las infecciones pulmonares invasoras en pacientes inmunocomprometidos (7), mientras que en pacientes inmunocompetentes las infecciones pulmonares invasoras son poco frecuentes (3), como en el presente caso. Tekavec y col., (8) reportaron un caso de un trabajador de limpieza de aguas termales en cuyo fondo existía dicho hongo. También un paciente inmunocompetente con una herida perforada en el pecho presentó neumonía por el complejo S. apiospermum (9). Otro autor señala que la exposición ocupacional al polvo puede ser una fuente causal de neumonía, y también sugiere el consumo de tabáquicos (10), hábito que no tenía el paciente en el presente caso y su lugar de trabajo se desarrollaba en zonas de humedad y frio.

La mayoría de los pacientes presentan síntomas respiratorios asociados a tos, expectoración purulenta, pérdida de peso, fatiga, disnea e insuficiencia respiratoria, y se describe que la mayoría de los casos con scedosporiosis han coexistido con trastornos pulmonares preexistentes como tuberculosis, sarcoidosis, trasplante de pulmón, artritis, bronquitis crónica, neumonía bacteriana o fibrosis quística (4,11). En el presente caso se descartó infección bacteriana; inicialmente hubo sospecha de tuberculosis que fue descartada por coloraciones y dos cultivos para micobacterias provenientes de muestras diferentes del área pulmonar; pero existía una neumonitis crónica descrita en el segundo informe anatomopatológico donde involucraba un agente microbiológico a investigar. El paciente de este caso no tenía una enfermedad subyacente, pero si una predisposición por el ambiente de trabajo.

En las infecciones pulmonares invasoras y no invasoras por especies de Scedosporium existen casos reportados con ausencia del hongo en las secciones del tejido pulmonar o material purulento necrotizante con cultivos positivos (6), situación diferente al caso presentado donde se observó en la segunda muestra el hongo tanto en el examen directo como su crecimiento en cultivo.

Histopatológicamente la scedopsoriosis es idéntica a una aspergilosis, por ello realizar el cultivo es de importancia microbiológica para identificar el agente causal, y hacer discriminación con hongos frecuentes como Aspergillus spp., y orientar el tratamiento (9). En el presente caso por las condiciones estables y la función pulmonar que tenía el paciente se planteó el tratamiento quirúrgico con fines curativos, ya que en otro tipo de pacientes con un compromiso y deterioro pulmonar basal no es recomendado pues se asocia a una alta mortalidad y morbilidad de 7-23% (6,12-13). Un estudio en Australia demostró que el complejo S. apiospermum representó un 6% como causante de infecciones pulmonares invasivas respecto a S. prolificans con 46% (14). Por tanto, cultivo positivo de una biopsia, material aspirado o removido de un lugar estéril debe ser considerado significativo.

En cuanto a tratamiento el complejo S. apiospermum parece ser más susceptible a los antifúngicos de uso sistémico que S. prolificans. Hasta los momentos se considera al voriconazol como el antifúngico de elección para la scedosporiosis, observándose una concentración mínima inhibitoria de 0.125 a 2 μg/ ml, pero la mayoría de los estudios in vitro para el complejo S. apiospermum son sensible a miconazol, ketoconazol, itraconazol y posaconazol (15); también se observa buena respuesta a terbinafina (16), caso contrario a anfotericina B donde algunas especies del complejo Scedosporium no responden a este antifúngico (4); pero en la mayoría de casos clínicos registrados en la literatura cada uno tiene diferentes enfoques terapéuticos, por lo que sería de gran utilidad realizar estudios de sensibilidad a pesar de que no hayan protocolos estandarizados para este tipo de hongo y tener mayor orientación terapéutica (15). Por otra parte, para los hongos miceliales no existe una correlación in vitro versus in vivo, ya que la prueba de sensibilidad in vitro para estos hongos tiene un valor predictivo bajo respecto a la respuesta clínica (17); en este estudio no se realizó la sensibilidad. A pesar de que itraconazol puede presentar fracasos terapéuticos debido a la absorción errática, indicaciones empíricas del antifúngico y el tiempo de duración del mismo (5), se debe discutir y analizar cada caso en particular. En el presente caso itraconazol fue el tratamiento y la dosificación más acertada para la completa resolución de la enfermedad en este paciente.

Podemos concluir de este caso clínico que el cultivo es necesario para identificar el microorganismo patógeno, en este caso el complejo S. apiopermum, ya que es la única manera de diferenciarlo de las especies de Aspergillus. La resección pulmonar es el primer paso al tratamiento de elección en este caso, seguido del antifúngico adecuado, que va a permitir la eliminación del agente infeccioso. El reporte de este caso se retoma debido a lo inusual en personas inmunocompetentes donde la presencia de neumonías atípicas nos abre un panorama en la búsqueda de este tipo de agentes etiológicos como causantes de infección pulmonar. En la revisión realizada de la literatura en Venezuela no se encontró hasta los momentos algún caso reportado de este hongo en este tipo de pacientes.

Referencias

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2. Kaltseis J, Rainer J, De Hoog G.S. Ecology of Pseudallescheria and Scedosporium species in human-dominated and natural environments and their distribution in clinical samples. Med Mycol 2009; 47:398-405. doi: 10.1080/13693780802585317.
3. Cortez K, Roilides E, Quiroz-Tellez F, Meletiadis J, Antachopoulos Ch, Knudsen T, et al. Infections Caused by Scedosporium spp. Clin Microb Rev 2008;21(1):157-197. doi: 10.1128/CMR.00039-07.
4. Guarro J, Serda A, Horré R, Rodriguez-Tudela J, Cuenca-Estrella M, Berenguer J, et al. Scedosporium apiospermun: changing clinical spectrum of a theraphy-refractory opportunist. Med Mycol 2006:44:295-327. doi:10.1080/13693780600752507
5. Cruz R, Barros M, Reyes M. Infección pulmonar no invasora por Scedosporium apiospermum. Rev Chil Infectol 2015;32(4):472-475. doi.org/10.4067/S0716-10182015000500018
6. Kantarcioglu AS, De Hoog GS, Guarro J. Clinical characteristics and epidemiology of pulmonary pseudallescheriasis. Rev Iberoam Micol 2012;29(1):1–13. doi:10.1016/j.riam.2011.04.002
7. Torres H. Infecciones en inmunocomprometidos: Infecciones fúngicas emergentes. Antib e Inf 2002; 11(2):49-54.
8. Tekavec J, Mlinaric-Missoni E, Babic-Vazic V. Pulmonary tuberculosis associated with invasive pseudallescheriasis. Chest 1997;111:508. doi:10.1378/chest.111.2.508
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