Diagnóstico precoz del cáncer de cuello uterino asociado a la infección por virus papiloma humano

Introducción

El cáncer de cuello uterino es la neoplasia maligna más común en las mujeres de los países subdesarrollados, el cual ocasiona alrededor de 280.000 muertes cada año, según el Centro de Información sobre HPV y cáncer cervical de la Organización Mundial de la Salud y el Instituto Catalán de Oncología (1).

La infección persistente por ciertos tipos de virus papiloma humano (VPH) de alto riesgo oncogénico (VPHAR) es considerada actualmente el principal factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras (2-5). También se ha sugerido una relación causal entre el VPHAR y otros cánceres anogenitales (vulva, vagina, pene), así como de un grupo de neoplasias malignas de cabeza y cuello (6-9).

El VPHAR es capaz de inducir el desarrollo de un fenotipo celular maligno mediante diferentes mecanismos interrelacionados entre sí (10). 

Debido a que las interacciones moleculares son mediadas por proteínas, tanto celulares como virales, una estrategia adecuada para evaluar estas vías moleculares complejas podría ser el estudio de la actividad de estas proteínas, mediante el uso de las técnicas de inmunoquímica, aplicadas a muestras celulares o tisulares. Esta metodología ofrece la posibilidad de analizar las proteínas de interés utilizando anticuerpos monoclonales o policlonales, las cuales se encuentran alteradas durante el proceso de carcinogénesis del cuello uterino asociado a infección por VPHAR. Con la aplicación de las técnicas inmunohisto-citoquímica se ha logrado descubrir y estudiar una variedad de biomarcadores que podrían ser de gran utilidad clínica como predictores de enfermedad, durante el largo proceso de desarrollo de las lesiones neoplásicas del cuello uterino inducidas por una infección persistente por el VPHAR (11-15).

La detección inmunocitoquímica de alteraciones moleculares inducidas por los VPHAR en las células del cuello uterino infectadas podría ser usada como un análisis adjunto al estudio morfológico de las células o Citología, en la pesquisa de rutina del cáncer de cuello uterino, para la detección eficaz de las lesiones premalignas, conocidas en la actualidad con el término citológico de Lesión Intraepitelial Escamosa (siglas en inglés: SIL) propuesto por el Sistema Bethesda 2001(16) y tradicionalmente, como displasias o neoplasia intraepitelial cervical (siglas en inglés: CIN) de diferentes grados de severidad (CIN 1, 2 y 3 ó carcinoma in situ), basado en su aspecto histopatológico (17). La técnica inmunocitoquímica ofrece la ventaja que puede ser aplicada indistintamente sobre muestras citológicas del cuello uterino obtenidas de forma convencional, en muestras celulares en base líquida y en bloques celulares incluidos en parafina (18-20).

En este artículo se revisan las últimas tendencias sobre la aplicación del estudio inmunocitoquímico, como una prueba complementaria a la citología y a la detección y tipificación de VPHAR, en la evaluación de la expresión de biomarcadores como la proteína inhibidora de la proliferación celular p16INK4a, bien único o combinado con otros biomarcadores, que puedan contribuir eficazmente en la detección de las pacientes con mayor riesgo a desarrollar neoplasia del cuello uterino asociada a la infección por VPHAR.

Principales eventos moleculares de la carcinogénesis del cuello uterino

El cáncer de cuello uterino surge a partir de la transformación de las células epiteliales infectadas por VPHAR, que conforman los epitelios de revestimiento de la mucosa cervical y especialmente de la zona de transformación o epitelio metaplásico (21). Esta neoplasia viene precedida por un espectro morfológico de lesiones intraepiteliales escamosas clasificadas como de bajo grado (siglas en inglés: LSIL) que incluye a la infección por VPH y a CIN 1 y lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado (siglas en inglés: HSIL) que abarcan a CIN 2 y 3 ó carcinoma in situ (16).

La neoplasia maligna de cuello uterino es una enfermedad genética y el proceso de su desarrollo o carcinogénesis es complejo, multifactorial e incluye básicamente las siguientes fases: infección del epitelio cervical por VPHAR, persistencia viral, progresión a lesión premaligna e invasión. La persistencia de la infección por VPHAR representa el evento clave e inicial de la transformación celular y origen del cáncer cervical (4,10,22-24).

Existe entonces una relación causal bien establecida entre la infección por VPHAR y cáncer de cuello uterino, sin embargo, esta infección es necesaria pero insuficiente, ya que la mayoría de estas infecciones de transmisión sexual en mujeres jóvenes son transitorias y no producen lesión premaligna (25). Se requiere de la cooperación de otra serie de cofactores ambientales, virales y de la célula infectada, que al combinarse incrementan el riesgo de progresión de una infección por VPHAR a un estado neoplásico (26-28).

El VPH es un virus ADN que pertenece a la familia Papillomaviridae. Su genoma está compuesto por una serie de genes, que dependiendo del momento del ciclo vital del virus en que estos se expresen, se denominan E /early expression (E1-E7) y L / late expression (L1 y L2). Estos genes virales se encuentran controlados en las infecciones activas, sin embargo, cuando el ADN viral se integra al genoma celular, después de un largo período de persistencia, estos oncogenes virales comienzan a expresarse de manera descontrolada, con el propósito de modificar las funciones naturales de las proteínas celulares para inducir la transformación celular maligna (4,29-32).

Actualmente se han caracterizado más de 150 tipos específicos de VPH, de los cuales aproximadamente 15 tipos virales se encuentran asociados a las lesiones premalignas y malignas del cuello uterino. Estos virus han sido clasificados de acuerdo a su potencial oncogénico en 2 grupos: de bajo (BR) y alto riesgo (AR) oncogénico. Entre los VPHBR más frecuentes se encuentran los tipos 6 y 11, asociados a lesiones benignas como los condilomas (verrugas) genitales, mientras que los VPHAR más comunes incluyen a los tipos 16, 18, 31, 33, 45, entre otros, cuyo ADN ha sido aislado tanto de las HSIL como del cáncer invasor e igualmente hallados con frecuencia en pacientes con citología normal, sobre todo el tipo VPH 16 (33-37).

Cuando las células inmaduras del estrato profundo del epitelio cervical escamoso y/o metaplásico, que se encuentran en división y diferenciación, son infectadas por un VPH, el ADN viral puede encontrarse en el núcleo en estado físico episomal, extracromosomal o formando parte integral del ADN celular. En las LSIL, el ADN viral se encuentra como un episoma y los niveles de expresión de los oncogenes E6 y E7 son bajos, debido al control cuidadoso que ejercen sobre estos, los genes virales E1 y E2. En las HSIL y en el cáncer invasor, el ADN de los papilomavirus está integrado al genoma de la célula infectada, en la que ha dado lugar a la transformación celular y surgimiento del tejido displásico (10,38-40).

La persistencia de la infección por VPHAR es el verdadero factor viral de riesgo para que suceda la progresión maligna. Durante ésta fase de la carcinogénesis ocurren 3 eventos moleculares de interés: la integración, la expresión sin represión de los oncogenes virales E6 y E7 y la interacción de las oncoproteínas virales E6 y E7 con las principales proteínas celulares supresoras de tumor: la proteína p53 y la proteína Retinoblastoma (pRb). Estas proteínas celulares se encargan de una variedad de funciones que regulan, directa o indirectamente, a los procesos vitales como la diferenciación celular, replicación del ADN, apoptosis, quinescencia y angiogénesis, entre otros (39,41-44).

Como consecuencia de esta interacción entre proteínas virales y celulares ocurre la alteración de los mecanismos reguladores del crecimiento celular, mediante la expresión elevada y permanente de los oncogenes virales E6 y E7, permitiendo de esta manera que la célula se divida constantemente, de forma descontrolada. Además, las oncoproteínas virales E6 y E7 interfieren con otros múltiples mecanismos de regulación celular, que conllevan a la producción de alteraciones genéticas acumulativas y epigenéticas, con la consecuente inestabilidad genómica y finalmente, al surgimiento de un clon celular maligno que dará origen a la formación tumoral (45,46).

Las oncoproteínas E6 y E7 son factores esenciales para promover la transformación e inmortalización celular durante la carcinogénesis del cuello uterino. Se expresan permanentemente en las HSIL y el cáncer invasor, de forma combinada y su expresión sostenida es un requisito para producir y mantener el fenotipo celular maligno (21,24,40,47,48).

En las células normales, el proceso de división celular se encuentra controlado por mecanismos bioquímicos estrictos compuesto por proteínas interactivas que inducen y coordinan eventos básicos de la duplicación y división. En particular, la proliferación celular está regulada por la proteína pRb, miembro que integra la vía reguladora p16INK4a/CDK-ciclina/pRb. La proteína pRb es una fosfoproteína nuclear que ejerce su función reguladora mediante el secuestro reversible de los factores de transcripción de la familia E2F, durante la fase inicial G1. En estado hipofosforilado, la pRb se une al factor E2F y reprime la transcripción de genes cuyos productos están involucrados y son necesarios para la síntesis de ADN y progresión del ciclo celular. El complejo pRb-E2F inhibe el ciclo celular cumpliendo una función de regulador negativo de la propagación celular, lo que conduce a la ausencia de transcripción genética cuyos productos son necesarios para el avance hacia la fase S. Cuando la pRb se encuentra fosforilada por la acción del complejo CDK4- ciclina D1, ocurre la liberación y acumulación del factor E2F, conduciendo la progresión del ciclo celular a la fase S. Este proceso de fosforilación de la proteína pRb está controlado por las proteínas quinasas dependientes de ciclina (siglas en inglés: CDK) de la fase G1. A su vez, la activación o inactivación del complejo CDK4-ciclina D1 está regulada por la acción de inhibidores de CDK dependientes de ciclina, entre los que se encuentra la proteína p16INK4a. Esta proteína tiene la capacidad de unirse a las CDK 4 ó 6 e inhibir la actividad catalítica del complejo CDK-ciclina, regulando de esta forma el proceso de fosforilación de pRb y de forma indirecta, la proliferación celular (49). Normalmente, la proteína p16INK4a se encuentra en muy bajos niveles, sin embargo, cuando la pRb se halla inactivada funcionalmente, la p16INK4a se sobrexpresa y se acumula tanto en núcleo como en citoplasma, como respuesta a los elevados niveles libres de E2F50.

La inactivación de la pRb por E7-VPHAR puede ser identificada por una expresión alterada de la actividad de su inhibidor p16INK4a, ya que su expresión es regulada a su vez, por un mecanismo de feed-back negativo dependiente de pRb, resultando en niveles incrementados de p16INK4a, que se detectan a nivel nuclear y citoplasmático de las células que se descaman de las neoplasias intraepiteliales cervicales y del cáncer invasor (51-53). La proteína p16INK4a es considerada actualmente un excelente marcador tumoral (54) y de displasia cervical asociada al VPH (53,55) .

En las células epiteliales del cuello uterino infectadas por un VPHAR, la inactivación funcional de las proteínas supresoras de tumor debido a la formación de complejos E6-p53 y E7-pRb, representa la esencia del proceso de carcinogénesis del cuello uterino, que conduce al descontrol del ciclo celular y la manifestación de este ocurre mediante la expresión anormal de numerosas proteínas asociadas al ciclo celular, como la proteína p16INK4a55.

Basándonos en estas consideraciones de patogénesis molecular, es posible identificar biomarcadores que reflejen los eventos moleculares implicados en todas las fases de la carcinogénesis del cuello uterino asociados a la infección por VPHAR, tanto aquellos dependientes de la expresión sin restricciones de los oncogenes virales E6 y E7, como los que indican descontrol del ciclo celular por inducción viral, con la finalidad de que sean usados para contribuir en el manejo clínico adecuado y oportuno. De esta manera, las alteraciones moleculares inducidas por el VPHAR podrían estudiarse a través de estos biomarcadores durante la pesquisa de rutina del cáncer de cuello uterino, lo cual representaría una herramienta de considerable valor diagnóstico y de pronóstico de las lesiones del cuello uterino en pacientes con infección viral persistente.

Biomarcadores para la pesquisa de las lesiones neoplásicas del cuello uterino

En la era moderna de la citopatología ginecológica, las nuevas generaciones de pruebas de pesquisa para el cáncer de cuello uterino y sus lesiones precursoras están orientadas a identificar marcadores moleculares que, utilizados en forma combinada, puedan contribuir en la discriminación entre las infecciones que poseen un gran potencial para progresar a displasia y luego a cáncer invasor, de aquellas infecciones que son temporales y que nunca inducirán el desarrollo de una lesión clínicamente significativa (13). Entre los numerosos biomarcadores estudiados, la detección de la expresión de ARNm de los oncogenes E6 y E7 de VPHAR y de la proteína p16INK4a son considerados marcadores que manifiestan la alteración del ciclo celular derivada de la sumatoria de todos los mecanismos que se desencadenan durante el surgimiento del cáncer de cuello uterino, para detectar efectivamente las células epiteliales en estado de transformación y progresión neoplásica, representando una excelente alternativa en el estudio y diagnóstico precoz de las lesiones cervicales (12,56-60).

Las pruebas moleculares para la detección de ADN de VPHAR serían las aplicadas inicialmente en la evaluación de rutina de las pacientes. Además del tipo específico de VPH presente, estas pruebas podrían incluir la carga viral, la persistencia e integración del ADN-VPH, así como la expresión y transcripción (ARNm) de los oncogenes E6 y E7. Las pruebas moleculares existentes son altamente sensibles y detectan cualquier tipo de infección por VPH, aunque se encuentre en una carga viral baja (61-63), sin embargo no son lo suficientemente específicas para identificar aquellas infecciones de carácter transformante, contrario a la citología, que permite reconocer específicamente a las células con características de discariosis y de malignidad. Por lo tanto, la utilidad clínica de los ensayos de detección de VPH se debaten entre la sensibilidad analítica para detectar la infección y la especificidad clínica para predecir la existencia de lesión en cuello uterino inducida por un VPHAR (55).

Debido a la relación causal entre el VPHAR persistente y la neoplasia de cuello uterino, las medidas actuales de prevención de este cáncer se basan en el resultado de las pruebas de detección de VPH. En muchos países de Europa y en Estados Unidos, el uso de la citología en base líquida combinada con la prueba de VPH ha ido remplazando a la citología convencional en los programas de pesquisa de rutina para el cáncer de cuello uterino, sobre todo en pacientes mayores de 30 años (64,65).

Los nuevos biomarcadores específicos de los distintos estadios de desarrollo de la enfermedad neoplásica del cuello uterino están orientados y son significativos para decidir, de acuerdo al riesgo específico de enfermedad neoplásica, la conducta clínica a seguir en las pacientes con infección por VPHAR que requieren de un seguimiento riguroso (24,57). Se ha propuesto que el biomarcador ideal que permita detectar una fase específica de la carcinogénesis cervical sería el que posea una efectividad superior al 90%, para el diagnóstico de lesiones de alto grado (15).

Debido a los excelentes resultados de las pruebas inmunohistoquímicas obtenidos en las muestras tisulares de cuello uterino, tanto de tejido epitelial sano como en el neoplásico (3,66-70), se han llevado a cabo numerosas investigaciones, basadas en la técnica inmunocitoquímica, en muestras celulares tanto convencionales como en el material residual de la citología en base líquida (18,51,71-79), con la finalidad de mejorar la efectividad del diagnóstico precoz de las lesiones del cuello uterino.

La inactivación funcional de la proteína pRb por la oncoproteína E7-VPHAR provoca la sobrexpresión de la proteína p16INK4a y su acumulación, tanto en el núcleo como en el citoplasma celular. La p16INK4a es considerada, por tanto, como un biomarcador de inhibición de la vía reguladora p16INK4a/CDK4-ciclinaD1/pRb y el ciclo celular no controlado, reflejando así la transformación celular inducida por el VPHAR y posible existencia de neoplasia intraepitelial. Ello puede ser de gran ayuda en la clasificación de pacientes con hallazgos citológicos anormales pre-invasivos que incluyen ASC-US, ASC-H, LSIL y HSIL que requieren un control con evaluación clínica y tratamiento inmediato (18,51,80,81).

Se ha tratado de demostrar la utilidad de la proteína p16INK4a y otros biomarcadores en muestras clínicas, para mejorar el triaje de pacientes con riesgo a desarrollar una lesión intraepitelial de alto grado o cáncer invasor. Entre estos biomarcadores, estudiados de forma aislada o combinados, se incluye a la proteína p16INK4a, la cual continúa siendo objeto de investigación, debido a que ha demostrado buena efectividad para identificar a las células transformadas por VPHAR (18,78,79,82,83). Se han desarrollado protocolos para la detección inmunocitoquímica de la proteína p16INK4a, como una prueba adjunta complementaría a la evaluación de las pacientes con resultados citológicos compatibles con anormalidades en células epiteliales, tanto de origen escamoso como glandular (84,85). La proteína p16INK4a es un biomarcador sensible y específico para detectar pacientes con CIN 2 ó 3 y adenocarcinoma in situ, pudiendo ser utilizada en la pesquisa primaria del cáncer de cuello uterino, en conjunto con la citología y las pruebas moleculares de detección y tipificación del VPH (18,78,86).

La inmunodetección de p16INK4a podría contribuir en la discriminación de cambios celulares atípicos no asociados a infección por VPH, de aquellos que sí son inducidos por el VPH sobre todo oncogénico (87). El patrón de expresión de p16INK4a es diferente en los casos de infección por un VPH de bajo riesgo oncogénico, lo cual permitiría la diferenciación entre las lesiones que estos producen (67,68) y por tanto el riesgo de padecer una lesión potencialmente maligna. En el caso particular de la CIN 1 con inmunoexpresión difusa de p16INK4a es más probable que progrese a una neoplasia intraepitelial de mayor grado de severidad, que las CIN que no expresan esta proteína o con expresión focal, las cuales serían alteraciones que regresarían espontáneamente. Por ello se considera que p16INK4a posee un elevado valor predictivo positivo para CIN (76,88-93).

El uso de la inmunodetección de p16INK4a ha mejorado significativamente los siguientes problemas de la interpretación citológica: 1) La variabilidad interobservador para detectar anormalidades tisulares y celulares, sobre todo en casos con discrepancia citohistológica, así como la exactitud diagnóstica para la detección de CIN 2 o más (92,94,95). 2) La interpretación de la expresión de esta proteína en las NIC1, que al ser p16INK4a-inmunopositivas indican persistencia viral y podrían tener una mayor probabilidad de progresar a una lesión de mayor grado de severidad (CIN 2 ó 3) en comparación con aquellos casos de CIN 1 inmunonegativos (88,96). 3) La clasificación de los casos con ASC-US/LSIL que representan una lesión oculta CIN2 o más, para una atención clínica inmediata (72,74,78,97). 4) La pesquisa del cáncer de cuello uterino de rutina, como biomarcador complementario en el triaje de pacientes de riesgo con una prueba positiva para VPHAR (18,70).

En resumen, los datos obtenidos a partir de los innumerables estudios evidencian que la detección inmunocitoquímica de p16INK4a posee un elevado potencial para ser usado como un biomarcador eficaz en la pesquisa de cáncer y lesiones premalignas del cuello uterino de rutina, en superposición con la citología, lo cual le aporta un valor clínico para la evaluación de pacientes con infección por VPHAR. Además, por lo anteriormente expuesto, parece que el uso combinado de las pruebas de laboratorio existentes sería la mejor estrategia para detectar efectivamente a las pacientes de riesgo elevado para enfermedad en cuello uterino.

Tendencias actuales de la aplicación de la inmunocitoquímica en la detección precoz del cáncer de cuello uterino

Las nuevas estrategias de pesquisa del cáncer de cuello uterino y sus precursores deben ser cuidadosamente diseñadas, a fin de obtener un mejor entendimiento de la carcionogénesis del cuello uterino inducida por infección por VPHAR y posterior tratamiento de estas infecciones y de las lesiones que produce. La prevención del cáncer de cuello uterino ha tomado otra dirección con el desarrollo de las vacunas contra el papilomavirus, asociado al uso de biomarcadores virales y celulares aplicables en los laboratorios de rutina, inclusive con detección automatizada. Ante la especificidad no satisfactoria de las pruebas moleculares para detectar infección por VPH, debido a la alta frecuencia de éstas en mujeres jóvenes, sin evolucionar a lesión neoplásica y la sensibilidad insuficiente del estudio citológico para detectar las infecciones por VPHAR transformantes, antes de que produzcan lesión, la incorporación de biomarcadores a la pesquisa de rutina debería complementar las limitaciones de las pruebas tradicionales para detectar lesiones premalignas y malignas (15,98).

Se han introducido metodologías de laboratorio en las cuales se combina la detección simultánea de biomarcadores, que tienen como única finalidad incrementar la exactitud de la detección citológica de HSIL o de las pacientes de riesgo a desarrollarla. Recientemente, en Europa y Reino Unido se han desarrollado estudios que muestran el uso de una tinción inmunocitoquímica que incluye a dos  biomarcadores  para  expresión  compartida, utilizados rutinariamente de forma aislada. Se trata de la inmunotinción dual para p16INK4a/ Ki-67, la cual evalúa la sobrexpresión simultánea de estos dos marcadores en una misma célula, en estado de proliferación y con ciclo celular alterado, independientemente de su morfología, lo que le otorga un buen grado de objetividad a la interpretación de los resultados. Se ha sugerido que la presencia de una o más células inmunoreactivas para p16INK4a/Ki-67 podría ser un indicador confiable de CIN oculta, especialmente de alto grado (CIN 2+), en pacientes con citologías compatibles con ASC-US / LSIL (99).

Una tinción dual inmunocitoquímica para de p16INK4a/Ki-67 está ahora disponible (CINtec PLUS®), para facilitar la identificación de células epiteliales escamosas o glandulares transformadas, en muestras citológicas e histológicas del cuello uterino, ampliando la detección de pacientes de riesgo, con elevada sensibilidad y especificidad (60,93,100-107). La doble tinción se aprecia en el núcleo (rojo) que indica reactividad para el antígeno Ki-67 y el resto de la célula marrón para p16INK4a (Toro y cols 2013, en vía de publicación), como se aprecia en la Figura 1.

La sobrexpresión simultánea de los antígenos p16INK4a y Ki-67 en la misma célula epitelial del cuello uterino puede considerarse como un indicador de la alteración de los mecanismos de regulación que controlan la división celular y que fueron inducidos por la acción de los oncogenes virales E6 y E7. En estado fisiológico, estos dos biomarcadores se expresarían de manera antagónica, mientras que en las lesiones del cuello uterino de diferente severidad, con células que muestran una elevada actividad proliferativa, la inmunosobrexpresión de p16INK4a/Ki-67 representaría el estado de transformación por el que atraviesa esa célula epitelial, ofreciendo elevados niveles de sensibilidad y especificidad para la detección precoz del cáncer de cuello uterino y sus lesiones premalignas. Por lo tanto, las células epiteliales que sobrexpresen simultáneamente estos dos biomarcadores son indicativas de la existencia de lesión neoplásica.

Parece ser que la principal utilidad de la doble tinción para p16INK4a/Ki-67 sería en el triaje de pacientes con ASC-US/LSIL que pudieran presentar una lesión neoplásica de alto grado subyacente, ya que la inmunoreactividad positiva está fuertemente asociada a la presencia de CIN 2 o más (105,108). Además, tiene beneficio en la evaluación de grupos especiales de pacientes como las que presentan citologías negativas para lesión intraepitelial o malignidad pero con una prueba de VPHAR positiva. También podría tener valor práctico cuando se evalúa a grupos de pacientes especiales como postmenopáusicas y adolescentes con infección por VPHAR, independientemente de la edad (76,77,95,109).

El diseño de algoritmos de manejo clínico deberá apoyarse en la interpretación combinada de los resultados de las pruebas morfológicas, moleculares e inmunohisto-citoquímicas de laboratorios, para contribuir en el pronóstico de la evolución de la enfermedad y su tratamiento, que permita minimizar la aplicación de procedimientos invasivos innecesarios. La Tabla 1 muestra una propuesta de posible riesgo de enfermedad, de acuerdo a la interpretación combinada de resultados de laboratorio. El hallazgo citológico definiría, junto con las pruebas de VPH y la inmunoreactividad para p16INK4a/Ki-67 el posible riesgo de desarrollo de enfermedad neoplásica en el cuello uterino. Así tenemos por ejemplo el caso de pacientes con citología atípica (ASCUS), VPH positivo e inmunoreactividad negativa, el riesgo sería bajo. Mientras que en un caso con ASC-H, VPH positivo e inmunoreactividad negativa, el riesgo sería moderado. Una paciente con citología compatible con LSIL (VPH) e inmunoreactividad negativa sería una paciente con infección común por VPH pero sin neoplasia. En resumen, a medida que la severidad de la lesión es mayor y las pruebas complementarias sean positivas, mayor será el riesgo de desarrollar neoplasia del cuello uterino.

Para ilustrar todo lo anteriormente descrito, se presentan imágenes citológicas (Figura 1), como ejemplo de los resultados de la aplicación de la técnica inmunocitoquímica para detectar simultáneamente biomarcadores como p16INK4a y Ki-67 en células epiteliales del cuello uterino con atipias.

Conclusiones

El cáncer es curable si se diagnostica a tiempo. Las medidas preventivas constituyen en la actualidad la principal herramienta para erradicar el cáncer de cuello uterino asociado a infección persistente por VPH de alto riesgo oncogénico. El uso de biomarcadores moleculares representa una alternativa eficaz en los conceptos modernos de pesquisa de cáncer de cuello uterino. Actualmente, las investigaciones se orientan a descubrir, caracterizar y validar estos y otros biomarcadores asociados a la carcinogénesis del cuello uterino inducida por VPHAR y su aplicación práctica en el manejo clínico efectivo de la paciente, en conjunto con la citología y pruebas moleculares para proporcionar el mejor cuidado a la paciente con riesgo para displasia de cuello uterino. Aunque los presentes resultados son muy prometedores, antes de que dichas pruebas sean incorporadas a los laboratorios y programas de pesquisa primaria deberán validarse mediante nuevos ensayos clínicos, que aseguren la efectividad de los mismos, en términos de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor predictivo positivo. También debería determinarse el costo efectivo para la elección de los ensayos a realizar, orientados a la detección específica de lesiones intraepiteliales de alto grado.

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