Colonización de Streptococcus beta hemolítico del grupo B en gestantes en trabajo de parto y sus neonatos

Introducción

Streptococcus agalactiae o Streptococcus beta hemolítico del grupo B /SGB) es un coco gram positivo que causa infecciones fundamentalmente en los adultos inmunocomprometidos o con enfermedades de base, en embarazadas y sus neonatos (1-3). Esta bacteria se ha dividido en serotipos Ia, Ib, III al VIII basado en su polisacárido capsular, las cuales representan marcadores epidemiológicos de gran interés.

En la embarazada, este microorganismos es responsable de la aparición de partos pretérmino o ruptura prematura de mem-brana, así como de infecciones del tracto urinario, corioamnionitis, endometritis post parto, infección de heridas post parto, endocarditis y sepsis, entre otras (4-6). Aproximadamente el 20% de las embarazadas están colonizadas por el SGB en el momento del parto, por tanto, corren el riesgo de transmitir el microorganismo a sus recién nacidos (7). Al respecto, se ha reportado que entre el 30% y el 70% de los niños nacidos de madres colonizadas pueden ser colonizados, por lo que esta bacteria representa actualmente la causa más frecuente de infección bacteriana perinatal de transmisión vertical en el mundo occidental. La incidencia de la colonización en el recto, ombligo o sitios orales del recién nacido es hasta de tres por mil, con una mortalidad que en 1970 alcanzaba el 50%, lo cual se ha reducido a un 4% a 5% como resultado de los avances en el diagnóstico y tratamiento en neonatología (4,8,9). Alrededor de los años 90, la tasa de enfermedad invasiva neonatal por SGB en Estados Unidos osciló entre 1,7 a 3,3 x 1000 nacidos vivos (10,11), mientras que en Europa, Canadá e Israel, estas cifras fueron mas bajas (0,2-0,5 x 1000 nacidos vivos) (12). Actualmente, muchos casos de enfermedad por éste microorganismo en neonatos se pueden prevenir por la administración de la profilaxis intraparto (7,13), lo cual ha conducido a una disminución sustancial de la enfermedad en neonatos menores de 7 días de edad.

Como demuestran datos recientes, en donde se han instaurado programas de prevención, es posible reducir sensiblemente la incidencia de ésta infección llegando hasta 0,26 por mil (8). En muchos países a nivel mundial, la profilaxis para la infección congénita por el SGB es obligatoria, disminuyendo considerablemente la incidencia de sepsis neonatal.

La enfermedad del recién nacido cursa como septicemia, neumonía o meningitis (2,4) así mismo, se ha señalado una asociación entre a colonización vaginal, el bajo peso al nacer y la muerte intrautero (14). Los diferentes cuadros clínicos en el recién nacido hacen su aparición e diferentes tiempos; el primer cuadro ocurre durante las primeras 24 a 48 horas de vida y está caracterizado por sepsis y signos respiratorios agudos, en él se involucra a la madre, portadora de la bacteria en su tracto genital o rectal, como fuente de transmisión, y el recién nacido lo adquiere en el útero o en su paso a través del canal del parto. El otro cuadro clínico es una meningitis, la cual hace su aparición más tardíamente y ocurre frecuentemente entre la segunda y la sexta semana de vida, ésta pudiera tener su origen en una infección nosocomial o que el recién nacido colonizado durante el parto sea un portador asintomático hasta el momento en que aparecen las manifestaciones de la enfermedad (14-16).

La importancia del SGB como agente etiológico de infección perinatal ha motivado a que se recomienden diversas estrategias para prevenir la infección durante el período neonatal, basada en la detección del microorganismo en el tracto recto vaginal materno y la administración de profilaxis antibiótica. Los factores de riesgo de infección neonatal son: la colonización con alto inóculo del SGB, la rotura prematura de membrana, mayor de 18 horas, el parto ante de las 37 semanas, la corioamnionitis, la fiebre intraparto y el antecedente de parto anterior con infección del neonato por SGB (lo que indica que la madre desarrolla títulos bajos de anticuerpos protectores frente a este patógeno (17,18).

Aunque están disponibles excelentes datos, tanto de la colonización materna como de infecciones neonatales por SGB en países desarrollados (donde la prevalencia de la colonización se ha reportado entre 5% a 35%, existe sin em-bargo, poca información de los países en vías de desarrollo (19-22).

Por lo anteriormente expuesto, se diseñó este estudio a fin de determinar la colonización del SGB en la vagina y el recto de las gestantes a término en trabajo de parto y la colonización en sus neonatos, que fueron atendidos en la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” de Maracaibo, Venezuela, y así poder conocer si la colonización de este microorganismo representa epidemiológicamente un problema para la embarazada y el recién nacido en nuestro medio.

Materiales y métodos

En el presente estudio de tipo prospectivo, descriptivo y de corte transversal se estudiaron de manera no probabilística e intencionada 100 embarazadas de término en trabajo de parto y sus neonatos, independientemente de la edad cronológica y paridad, atendidos en la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” en el lapso comprendido de mayo a diciembre del 2007. Fueron excluidos las embarazadas con ruptura prematura de membrana mayor de 18 años, que recibieron antibioticoterápia local o sistémica, con corioamnionitis con fiebre intraparto y con antecedente de parto anterior con infección del neonato por SGB.

A cada paciente se le tomó una muestra de hisopado del tercio inferior de la vagina, del recto y de las secreciones nasales de sus neonatos al momento del parto. Dichas muestras se colocaron de inmediato en el medio de transporte de Cary and Blair y se trasladan hasta el Laboratorio del Centro de Referencia Bacteriológico del Hospital Universitario de Maracaibo, en donde fueron cultivadas antes de las 24 horas de haber sido tomadas. Las muestras provenientes de la secreción nasal del recién nacido y de la vagina, se sembraron en una placa de Agar Sangre de Carnero (ASC) con Kanamicina (30 mcgs/ml), incubándolas a una temperatura de 25ºC a 37ºC en una atmósfera de anaerobio-sis durante 24 horas. La muestra rectal además de ser cultivadas en un ASC con Kanamicina y colocadas por el mismo tiempo a la misma atmósfera y temperatura, fueron cultivadas en un caldo de cerebro corazón con Ácido Nalidixico (15 mcgs/ml) y Gentamicina (8 mcgs/ml) incubado por 18 horas temperatura ambiente, con el fin de inhibir la flora intestinal normal existe, posteriormente el crecimiento obtenido en éste caldo se cultivó en ASC con Kanamicina (30 mcgs/ml) incubado a una temperatura de 35ºC a 37ºC en un atmósfera de anaerobiosis durante 24 horas.

El empleo del ASC con Kanamicina permite la inhibición de las bacterias gram negativas, pero no de los estreptococos los cuales pueden enmascarar el crecimiento del SGB. Posteriormente, pasado el período de crecimiento, a las colonias sospechosas o compatibles con SGB, se le realizó un frotis coloreado con Gram y las siguientes pruebas bioquímicas: Catalasa, CAMP, Hidrólisis del hipurato, Taxo A y Bilis Esculina.

A los microorganismos que resultaron ser SGB, se le realizó las pruebas de susceptibilidad a los agentes antimicrobianos utilizando el método de difusión en disco descrita por Bauer y Kirby, siguiendo estrictamente las normas del Clinical and Laboratory Standart Institute (CLSI) (33). Los agentes antimicrobianos probados fueron los siguientes: Penicilina (P), Ampicilina (AM), Cefotaxima (CTX), Ceftriazona (CRO), Cefepime (FEP), Eritromicina (E), Vancomicina (Va), Teicoplanina (TEC), Ofloxacina (OFX), Levofloxacina (LEV), Clindamicina (CLN) y Cloranfenicol (C).

Resultados

De las 100 muestras tomadas por hisopado vaginal y las 100 muestras obtenidas por hisopado rectal de las embarazadas a término en trabajo de parto, 18% (18 muestras) presentaron colonización por SGB, aislándose de la vagina, en el recto y en la vagina y el recto, 6 casos cada uno (Gráfico 1).

De las 100 muestras de Secreción nasal de los recién nacidos, en el 10% (10 CASOS) se detectó la colonización por el SGB. Al considerar el número de gestantes colonizadas por éste microorganismo en relación con el número de neonatos colonizados, se determinó que el porcentaje de transmisión vertical fue del 55,5% (10/18) (Gráfico 2).

En el Gráfico 3 se demuestra la relación entre el sitio de colonización materna y la colonización neonatal por SGB, observándose que de 6 madres colonizadas en la vagina, 3 (50%) neonatos fueron colonizados, de las 6 madres colonizadas con SGB en el recto sólo 1 (16,6%) fue colonizado, mientras que de las 6 madres colonizadas tanto en recto como en vagina, el 100% de sus neonatos fueron colonizados

En relación a las Pruebas de Susceptibilidad, en la Tabla 1 se muestran la sensibilidad a los 12 agentes antimicrobianos probados, siendo sensibles a todos los antibióticos: Penicilina, Ampicilina, Cefotaxime, Ceftroazone, Cefepime, Eritromicina, Vancomicina, Teicoplanina, Ofloxacina, Levoploxacina, Clindamicina y Cloranfenicol.

Discusión

El SGB es un saprofito normal del tracto gastrointestinal y genitourinario. la colonización vaginal es variable y en las embarazadas oscila entre el 10% y el 30% (8). En el presente estudio la colonización vaginal y rectal por SGB en gestantes a término en trabajo de parto se detectó en un 1%, porcentaje éste similar a los obtenidos en varios estudios realizados en embarazadas a nivel mundial (18,19). De hecho, en España el porcentaje de colonización varía entre 11% y 18,2% (23,24),

en Kuwait del 14,2% al 16%, en Polonia del 19% al 20% (27), en Grecia del 6,6%, en los Estados Unidos del 11,3% (29), en México del 13%, en Perú del 6,6% y en Argentina del 17,7 al 18,15% (32), entre otros.

Las variaciones en el porcentaje de colonización materna observadas, tanto en los diferentes países industrializados como en los que están en vía de desarrollo, sugieren que diferentes factores pueden influir en estas variaciones. Son controversiales los aspectos relacionados con los mismos: la condición socieconómica, la raza, la edad cronológica y la paridad (28,32), entre otras. Dichos factores pudieran explicar entre nosotros una incidencia de colonización por el SGB en la embarazada que puede considerarse elevada, porcentaje simi-lar en algunos países latinoamericanos como por ejemplo Ar-gentina y México, pero con diferencias notables con otros como Perú. De hecho, en Venezuela los estudios que se conocen sobre la colonización del SGB en las embarazadas, han sido reliados con embarazos de alto riesgo con un incidencia del 36%, lo cual no permitió comparar dichos resultados con los obtenidos en la presente investigación (34).

Los medios de cultivo incluyendo el número y tipo de sitios cultivados, así como los tipos de medios utilizados de igual manera pueden influir en estas variaciones, tal como se demuestra en otros estudios realizados para la detección del SGB, cuyos resultados establecen que la utilización de medios sólidos o en placas (ASC) más los caldos o medios de enriquecimiento permiten detectar entre el 98% y 99% de las portadoras del SGB (35).

En esta investigación se utilizaron de acuerdo a lo establecido para el cultivo del SGB, placas de ASC con kanamicina y un Caldo de enriquecimiento con tejidos de Cerebro Corazón con Äcido Nalidíxico y Gentamicina, lo cual permitió la máxima seguridad en el aislamiento de las mismas.

Actualmente, en muchos centros de investigación bacteriológica se utiliza el medio de Granada, un medio de cultivo, selectivo y diferencial para el SGB basado en la producción de un pigmento color naranja por la activación del metrotexate utilizado, lo cual permite su detección e identificación en 12 a 24 horas sin necesidad de realizar otras pruebas bioquímicas (36). Otras técnicas de identificación de esta bacteria consiste en: la hibridización de los ácidos nucleicos del DNA, detectando las secuencias ribosomales específicas del RNA de esta bac-teria en un corto tiempo (18 a 24 horas), el método inmunoenzimático (ELISA), la contrainmunoelectroforesis (CIE) y la prueba de aglutinación directa con látex (36,37); la desventaja de estos métodos es que son costosos y necesitan del empleo de personal calificado para la realización de los mismos, razón por la cual son utilizadas en pocos centros de investigación bacteriológica a nivel mundial.

La importancia de la colonización en la embarazada radica en la transmisión vertical al recién nacido en el momento del parto. El presente estudio demostró que la colonización simultánea de la vagina y el recto fue responsable de la colonización en todos los nacidos de dichas madres, en contrapartida con la colonización rectal donde sólo se colonizó un recién nacido, y en las madres colonizadas en la vagina quienes colonizaron a 3 de sus recién nacidos. En la literatura revisada, no se encontraron reportes que permitan comparar la relación de la colonización vaginal y rectal materna con la colonización neonatal.

En el presente estudio, el SGB se reporta en la secreciones nasales de 10 recién nacidos, es decir, el 10% del total de los casos estudiados con un 55,56% de transmisión vertical madre-hijo, ya que de 18 madres colonizadas, 10 recién nacidos fueron colonizados. Esta frecuencia de transmisión vertical coincide con la reportada en la literatura, donde el porcentaje de transmisión en las madres colonizadas por el SGB a sus neonatos está entre el 30% y el 70% (38), variación que pudiera estar determinada por los títulos bajos de anticuerpos maternos IgG Anti SGB (39). Se estima que del 2% al 3% de los recién nacidos colonizados pueden desarrollar enfermedad de inicio precoz (la cual se desarrolla en los primeros 5 días de vida) o enfermedad de inicio tardío, la cual se inicia después de varias semanas de vida postnatal. La enfermedad de inicio precoz se asocia a todos los serotipos del SGB, pero el serotipo III es el responsable del 80% de las meningitis precoces y del 90% de las complicaciones tardías.

La frecuencia de transmisión vertical por el SGB puede interrumpirse con el tratamiento antibiótico antes o en el momento del parto. A pesar de que el uso de la profilaxis antimicrobiana intraparto ha disminuido exitosamente la tasa de enfermedad neonatal temprana a partir de la década de los 90, su uso indiscriminado puede conducir a infecciones causadas por otras bacterias o a la resistencia bacteriana a los mismos (40). Diversos estudios han comprobado la resistencia antimicrobiana por el SGB a la Azitromicina, Cefazolina, Cefamandol (41), Clindamicina y Eritromicina (28). De igual forma, en esta investigación, no se mostró resistencia a ninguno de los 12 antimicrobianos probados, lo cual permite el uso de la penicilina de primera elección y en caso de alergia a la misma cualquier otro antibiótico.

Los avances en el desarrollo de vacunas y en la investigación de los factores de virulencia involucrados en la respuesta inmune del SGB serán conocidos en los próximos años y las estrategias de vacunación serán la clave futura para la prevención de la enfermedad neonatal por el SGB.

Conclusiones y recomendaciones

Los resultados de la presente investigación permiten concluir que la frecuencia de colonización del SGB en la vagina y el recto de las gestantes a término en trabajo de parto fue del 18% y la colonización encontrada en sus neonatos fue del 10%. De las 18 gestantes colonizadas, 10 recién nacidos resultaron colonizados, lo que correspondió a un 55,56% de transmisión vertical, predominando la incidencia de colonización neona-tal en las madres colonizadas en la vagina y el recto simultáneamente. No se encontró resistencia bacteriana por el SGB a ninguno de los 12 antimicrobianos estudiados.

A pesar de la elevada incidencia de embarazadas portadoras del SGB, llama la atención que las infecciones por esta bacte-ria en los neonatos nacidos en la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” son desconocidas, esto es debido probablemente al empleo temprano de la antibioticoterapia, que negativiza rápidamente el cultivo de los recién nacidos con signos de sepsis neonatal temprana. Otros factores involucrados pudieran ser: el título de anticuerpos maternos o los serotipos del SGB en nuestra población, incógnitas que pueden ser despejadas en investigaciones futuras.

Por los resultados anteriores, se sugiere realizar estrategias para la prevención perinatal por el SGB en la transmisión ver-tical materno-neonatal, así como realizar en nuestros medios estudios en las embarazadas con factores de riesgo, a fin de emplear la profilaxis antimicrobiana con carácter obligatorio como se ha establecido en otras regiones. Igualmente se recomienda el estudio dirigido a determinar la etiología de la sepsis neonatal por el SGB, e identificar los serotipos de esta bacteria predominantes en nuestra población. Los serotipos tienen propiedades diferentes de virulencia y causan morbimortalidad mayor o menor.

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